Anmälan till aktivitet - Deltagare

Fyll i anmälan noggrant så att ditt deltagande kan fungera så bra som möjligt. Det gör det också enklare för oss när vi ska bearbeta din ansökan.

OBS! Du kommer att få ett svarsmail på att du anmält dig som deltagare. Om detta inte skulle komma, anmäl dig igen eller kontakta Förbundskansliet: 08-685 80 80.

Uppgifter med * måste du fylla i för att kunna skicka ansökan.

Aktivitet *

Här väljer du vilka aktiviteter du vill anmäla dig till

Om du inte ser den aktivitet du vill anmäla dig till så är det antingen för tidigt eller för sent att anmäla sig till den. Kontakta kansliet för mer info.

Sommargården Peace and love

Personuppgifter

Förnamn:

Efternamn:

Personnummer:

Ange ditt personnummer [ÅÅÅÅMMDD-1234]
eller födelsedatum [ÅÅÅÅMMDD]

E-post:

Om du anger en e-postadress skickar vi dig en bekräftelse på din anmälan. Det blir även enklare för oss att kontakta dig med frågor och mer info om du blir antagen.

Telefon, arbetet:

Telefon, hem:

Mobil alt hemtel:

C/O:

Gatuadress:

Postnummer:

Ort:

Anhörig

Måste fyllas i om du är under 18 år, men fyll gärna i ändå om vi skulle behöva kontakta en anhörig

Namn:

Telefon:

E-post:

Medlemskap *

Våra aktiviteter är till för våra medlemmar.

Om du inte är medlem får du möjlighet att att bli det efter att du skickat in den här anmälan.

Jag är medlem Jag är inte medlem, men vill bli det

Hjälpmedel

Ange vilka hjälpmedel du kommer att ha med dig och vilka hjälpmedel du behöver från anläggningen. Vi undersöker sedan om anläggningen har dessa.

Jag tar med:

Jag vill låna från anlägningen:

Allergier

Ange vilka allergier du eventuellt har (Ej matallergier):

Mat

Ange om du behöver någon speciell kost,
eller om du har matallergier:

Boende

Jag vill inte dela rum:

Om du inte vill dela rum kan du bo i enkelrum mot en extra kostnad.

Vill INTE dela rum (gäller ej Peace & Love)

Jag önskar dela rum med (gäller ej Peace & Love):

Jag behöver anpassat rum:

Ja (gäller ej Peace & Love)

Övrigt om boende:

Medhjälpare

På våra kurser finns inga hinder. Om du inte är berättigad personlig assistans kan du få en medhjälpare från oss för att du ska kunna delta maximalt!

Jag behöver medhjälpare:

Detta behöver jag hjälp med:

Beskriv så noggrant som möjligt. Ange hur ofta och när. Detta ligger till grund för hur vi fördelar medhjälparnas tider och vilken hjälp du får. De festa medhjälpare hjälper flera deltagare.

Assistans

Jag har med mig assistenter

Antal:

Ange det antal assistenter du kommer att ha med dig.

Info om assistenterna:

Här kan du ange den information vi behöver veta om dina
assistenter och om din assistans. T ex kost och allergier
för assistenterna, ev byten av assistent under aktiviteten osv

Kompletterande hjälp:

Om du har assistans men behöver lite kompletterande hjälp från våra medhjälpare kan du ange det här. Det kan t ex vara om assistenten behöver pauser eller vissa moment när man behöver vara fler osv.

Beskriv utförligt och ange b la: Hur ofta?, När?, Hur länge?.

Fakturering

Här anger du adressen dit fakturan för dina assistans-kostnader ska gå. Det kan vara ditt assistansföretag,
kommunen el dyl. Lämna detta tomt om fakturan ska skickas hem till dig eller om du inte har assistans.

Namn:

Företag:

E-post:

Telefon:

C/O:

Gatuadress:

Ort:

Postnummer:

Övrigt

(Här kan du skriva upplysningar och
frågor som inte ryms någon annanstans. Gäller anmälan Peace & Love - fyll i här om du vill åka med bussen och om du sitter på säte eller vill sitta kvar i rullstolen under färd.)

Anmälan till aktivitet - Deltagare

Aktivitet *

Personuppgifter

Anhörig

Medlemskap *

Hjälpmedel

Allergier

Mat

Boende

Medhjälpare

Assistans

Fakturering

Övrigt

Om oss

Senast skrivet

Mest lästa

Administration